بیمارستان اعصاب و روان بوستان

نام

نام خانوادگی

کد ملی

شماره تلفن همراه

شماره تلفن ثابت

پست الکترونیکی

شغل

کد پستی

آدرس محل کار /سکونت

آیا شکایت خود را از مراجع دیگر پیگیری نموده اید؟ (نام آن مرجع انتخاب شود)

موضوع شکایت خود را انتخاب نمایید

واحد مورد شکایت

نام شخص مورد شکایت

سمت شخص مورد شکایت

شرح شکایت

فایل یا عکس مورد نظر خود را پیوست نمایید

متن موجود در تصویر را وارد نمایید